冠心病类型繁多，不同类型治疗不尽相同。增加冠状动脉血供和减少心肌氧耗使心肌供氧和耗氧达到新的平衡，尽最大努力挽救缺血心肌减低病死率。可选用钙通道阻滞剂，硝酸脂类药物，转换酶遏制剂进行治疗，心率较快者可选用β受体阻滞剂，以缓释剂为好。可加用肠溶阿斯匹林100-325mg1/d，注意对冠心病危险因素的治疗如降压治疗、调脂治疗、治疗糖尿病、戒烟、禁酒等。还可选用极化液和硝酸脂类药物静滴。合并心衰及心律失常时需加用纠正心衰及抗心律失常的治疗(详见心衰及心律失常篇)，必要时可行冠心病的介入治疗(ptca+支架术)，严重者可考虑进行外科搭桥手术。

　　冠心病的药物治疗

　　1、硝酸酯类制剂：其有扩张静脉、舒张动脉血管的作用减低心脏的前、后负荷降低心肌耗氧量;同时使心肌血液重分配有利于缺血区心肌的灌注。代表药为硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯等

　　2、β受体阻滞药：可阻滞过多的儿茶酚胺兴奋β受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力及速度，减低血压，故而达到明显减少心肌耗氧量;此药还可增加缺血区血液供应，改善心肌代谢，遏制血小板功能等，故是各型心绞痛心肌梗死等患者的常用药物。同时β受体阻滞药是目前惟一比较肯定的急性心肌梗死作为二级预防的药物，已证明β受体阻滞药使梗死后存活者的心脏病病死率猝死率与再梗死发生率均降低。

　　3、钙拮抗药：通过非竞争性地阻滞电压敏感的L型钙通道，使钙经细胞膜上的慢通道进入细胞内，即减少钙的内流遏制钙通过心肌和平滑肌膜，从而减低心肌耗氧量、提高心肌效率;减轻心室负荷;直接对缺血心肌起保护作用同时此药可增加缺血区心肌供血、遏制血小板聚集促进内源性一氧化氮的产生及释放等多种药理作用。是目前临床上治疗冠心病的重要药物。

　　4、调脂药、抗凝和抗血小板药：则从发病机制方面着手，达到减慢或减轻粥样硬化的发生和稳定斑块的作用，最终也是使心肌氧供增加。

　　5、其他冠状动脉扩张药：如双密达莫、吗多明、尼可地尔等

　　以上药物的具体应用剂量和方法详见各型冠心病的治疗。

　　冠心病的介入治疗

　　1、经皮冠状动脉腔内成形术即用经皮穿刺方法送入球囊导管，扩张狭窄冠状动脉的一种心导管治疗技术。

　　2、作用机制：通过球囊在动脉粥样硬化狭窄节段的机械挤压使粥样硬化的血管内膜向外膜伸展，血管直径扩大，或粥样硬化斑块被撕裂沿血管腔延伸，在生理压力和血流冲击下，重新塑形生成新的平滑内腔，并在较长时间内保持血流通畅。

　　3、适应证：

　　A.早期适应证：稳定性心绞痛及单支血管病变病变特征为孤立、近端、短(<10mm)，向心性，不累及大分支，无钙化及不完全阻塞，左室功能良好且具有冠状动脉旁路移植术指征对此类病人，作ptca的成功率高于95%，因并发症须急诊作冠状动脉旁路移植术者少于2%。< p="">

　　B.扩展适应证：近年来，随着技术经验的提高和导管、导丝的改进，PRCA适应证在早期适应证的基础上，已得到极大扩展。

　　a.临床适应证：不稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术后心绞痛、高龄病人(≥75岁)心绞痛、急性心肌梗死、左室功能明显受损(LVEF<30%)。< p="">

　　b.血管适应证：多支血管病变冠状动脉旁路移植术后的血管桥(大隐静脉桥或内乳动脉桥)病变、旁路移植术后的冠状动脉本身病变被保护的左主干病变。

　　c.病变适应证：病变位于血管远端或血管分叉处，长度>10mm，偏心性、不规则，有钙化、溃疡、血栓等。

　　1988年ACC/AHA心血管操作技术小组和VTVA专家组总结了过去10年的经验将冠状动脉病变特征分为A、B、C 三型，并提出冠状动脉病变特征与PTCA成功和危险性的相互关系，作为PTCA适应证选择的指南

　　A型病变：冠状动脉每处狭窄段长度<10mm，呈同心狭窄，病变血管段弯曲度<45°，管腔光滑，不完全阻塞，导丝和气囊导管易于通过，很轻或没有钙化，病变部分远离血管开口分叉处，无分支血管病变，血管内没有血栓。该型病变ptca成功率>85%，危险性低

　　B型病变：冠状动脉呈管状狭窄，长度10～20mm，为偏心性狭窄，近端血管中等弯曲，中等成角(>45°，<90°)，管腔不规则中度钙化，完全阻塞<3个月，狭窄位于血管开口部分，属分叉部位的病变，血管内有血栓存在。此型病变ptca成功率60%～85%，具有中等危险性。< p="">

　　C型病变：冠状动脉呈弥漫性、偏心性狭窄长度>20mm，重度钙化，其近端血管过度扭曲，成角>90°，完全阻塞>3个月。病变部分位于血管开口处邻近大血管分支保护有困难，血管内有血栓形成，或有血管桥纤维化。此型病变PTCA成功率<60%，危险性高。< p="">

　　A.护理：a.持续心电监护24～48h，严密观察心律失常、心肌缺血和心肌梗死征兆。b.建立静脉通路，测血压半小时1次，防止低血压发生。c.观察穿刺部位渗血、血肿形成及足背动脉搏动情况

　　B.用药：a.肝素1000U/h持续静脉点滴18～24h定时监测部分凝血活酶时间(PTT)，并根据PTT来调整肝素用量，要求PTT延长至2～2.5倍，持续24～72h。b.常规服用阿司匹林300mg/d，30天后改为50～100mg/d维持。 c.术后6周～6个月内服用钙拮抗药，以防止冠状动脉扩张处血管痉挛

　　A.冠状动脉闭塞：冠状动脉闭塞主要由于PTCA术后冠状动脉内膜撕裂、冠状动脉痉挛粥样斑块内膜下出血及血栓形成引起。发生率约5%。位于血管弯曲或分叉处的病变偏心性、长段非孤立性病变>90%的严重狭窄以及有新鲜血栓部位的扩张易导致急性闭塞。临床可表现为持续性心绞痛、急性心肌梗死心电图示ST段抬高，冠状动脉造影发现血管完全闭塞。PTCA引发的冠状动脉急性闭塞大约一半发生在心导管室，另一半发生在回监护病房之后，二者的处理方法亦有所不同。若冠状动脉急性闭塞发生在术中，首先应立即往冠状动脉内注射硝酸甘油200～300μg，并给予足量肝素，然后推注造影剂，若证实扩张局部有血栓形成，立即往冠状动脉内注入t-PA 20～40mg，速度1mg/min;或尿激酶25万U，15min内注入若病变部位适合安置血管内支架则优选冠状动脉内支架术，以成功地打开血管，支撑和黏合撕裂的内膜。若血管直径≤2.5mm或手头无合适的支架，可选用PTCA，以低压力(3～4个大气压)、长时间(数分钟或更长)重复扩张。若重复扩张失败，则更换灌注球囊导管，再延长扩张时间若发生急性闭塞时导引导丝已撤出冠状动脉则立即选择优秀最软或高度柔软易控的导丝，在造影剂显影下小心送达闭塞部位，重复PTCA，注意导丝切勿进入内膜裂口处若以上措施无效或无法进行，且闭塞发生在主干或主支，应行紧急冠状动脉旁路移植术。若闭塞发生于分支，血流动力学稳定，受累心肌范围小，或该处心肌原已梗死，或有侧支供血则紧急冠状动脉旁路移植术不作优选。

　　为了预防冠心病，精神状态很重要，经常要有开心的心情及平和的状态，不能生气、发怒。因为人体的中枢神经系统指挥人的一切，当过分激动、紧张，特别是大喜大悲时，中枢神经的应激反应，可使小动脉血管异常收缩，导致血压上升、心跳加快、心肌收缩增强，使冠心病患者缺血、缺氧，从而诱发心绞痛或心肌梗死;平时要多喝水，特别是在秋季干燥的季节，养成定时喝水的习惯，等到渴时在喝，有可能造成程度不同的“脱水”。由于老年人特别是冠心病患者的血黏度都有所增高，达到一定程度时，可出现血凝倾向，导致缺血或心脑血管堵塞，严重时可引起心肌梗死或脑卒中。

来源资料：《国内超声医学杂志》1996年 第5期

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