探讨关节外关节镜下清理治疗保守治疗无效的慢性冈上肌腱炎钙化灶的手术方法并评价其疗效。[方法]对18例(男5例，女13例;年龄34～78岁，平均56.4岁)患冈上肌腱炎钙化灶伴肩部疼痛和活动受限，且保守疗法超过3个月无效的患者行关节镜下手术治疗。关节镜由肩峰下间隙进入，于肩关节外行肩峰下滑囊清理切除并探查和清除冈上肌腱钙化病灶。采用VAS疼痛评分、Constant.Murley评分和X线对患者进行手术前后的评估。[结果]平均随访时间为9个月(6～15个月)，肩部疼痛和功能障碍消失或明显改善，平均VAS疼痛评分术前(7.8±0.6)分，术后(1.7±0.4)分。平均Constant.Murley评分术前为(61±7)分，术后最后一次复查为(91±4)分。术后X线显示仅2例患者钙化灶有少量残留，但术前症状消失。无需行肩袖修补者。[结论]关节镜下经关节外清除钙化沉积结合滑囊切除对保守治疗无效的慢性冈上肌腱炎钙化灶是一种可靠和有效的治疗方法。
冈上肌腱炎钙化灶是一种常见但易被忽视的肩关节疾病。因为许多患者并不出现明显的症状，即使有症状临床上也往往被误作肩周炎直接治疗，但影像学检查可发现肩袖的冈上肌腱附着部位存在钙化斑块。以往对发现的有症状患者多采用镇痛药物、理疗或封闭等方法治疗，但许多患者效果并不理想。自2000年起，作者采用经肩峰下间隙的关节外关节镜下直接钙化病灶清除的方法获得了良好的疗效。
1对象和方法
1.1一般资料
2000年1月~2006年6月间，临床发现并采用关节镜下钙化病灶清除手术治疗有症状冈上肌腱炎钙化灶18例，男5例，女13例;左肩7例，右肩11例;年龄34～78岁，平均56.4岁;病程3个月～2.5年，平均12个月。患肩均有疼痛，15例疼痛剧烈，夜间影响睡眠，肩峰下滑囊、肩袖部位压痛明显;肩关节外展、前屈、后伸及旋转均明显受限。X线片显示肩峰下滑囊内肩袖部位1个或多个类圆形钙化斑块。口服非甾类消炎药、理疗等保守治疗超过3个月无效。
图1肩袖部位钙化斑1.2手术方法
臂丛麻醉，侧卧位。以肩峰前、后角各向下3 cm左右作为穿刺点，11号尖刀沿皮纹方向分别作4 mm皮肤切口，钝性穿刺进入肩峰下滑囊。刨刀清理炎性滑囊，形成肩袖表面软组织腔隙。镜下透过肌腱膜可于肩袖冈上肌腱或相邻部位探见黄白色斑块，局部软组织充血发红(称“草莓斑”)。经操作孔用探钩沿肌腱走行方向开放斑块表面包膜，团块状、石灰样钙化沉积物或混合组织即溢出。结合使用篮钳、刮匙、刨刀、射频汽化消融以及灌注抽吸，逐一彻底清除可见钙化灶(图2)。射频电凝止血。器械操作时避免肩袖过度或意外损伤，本组无因清除的钙化灶过大或过深而需要行肩袖修补者。图2经肩峰下滑囊行关节镜下冈上肌腱钙化斑块探查及清除过程。
1.3术后处理
术后给予非甾类消炎药减轻创伤后炎症及疼痛，第2 d开始正常范围的被动活动，3d局部消肿后开始主动肩关节功能锻炼。
1.4统计分析
分别记录患者术前及术后的关节活动度数,并行VAS疼痛评分及Constant.Murley评分。统计结果以(x-±s)形式表示。对术前及术后每项数据行配对t检验，显著性水准定为α=0.05。
2结果
术后随访6～15个月，平均9个月。复查X线片，16例冈上肌腱钙化斑块完全消失，2例原钙化斑边缘少量残留影。肩部疼痛及压痛消失或明显缓解，肩关节活动度亦明显改善，平均前屈上举术前(45°±21°)，术后(108°±18°);外旋术前(26°±7°)，术后(36°±7°)。VAS疼痛评分术前(7.8±0.6)分，术后(1.7±0.4)分。Constant.Murley评分术前(61±7)分，术后(91±4)分。另对术前及术后复查各项数据分别行配对t检验，亦均有P<0.05。
典型病例：患者，女，78岁，右肩关节疼痛4个月余，加重伴活动受限两周。术前查体见右肩关节主动活动受限，上举障碍，冈上肌腱止点处压痛，对抗阻力时疼痛加剧。活动范围为：前屈15°，后伸20°，外展40°，外旋15°。X线显示肩峰下滑囊内肩袖部位两个类圆形钙化斑块(图1)。诊断为“冈上肌腱炎钙化灶”，给予行关节镜手术治疗(图2)。术后1周肩关节活动即明显好转，半年后复查时肩关节无疼痛不适，活动在正常范围。
3讨论
羟基磷灰石(HA)沉积症(HADD)是一种病因尚不清楚的系统性疾病，表现为关节周围和(或)关节内HA晶体的沉积。临床上可出现受累关节的局部疼痛、肿胀和压痛，并伴有不同程度的关节活动受限，但部分患者常常没有症状。X线片可显示关节周围肌腱、滑囊和关节囊上不同大小和形状的钙化影。该病可单关节或多关节发病，肩关节的肩袖最常受累，可伴冈上肌腱钙化，尤易累及其附着部位，形成冈上肌腱炎钙化灶。HADD若发生在关节内，HA结晶可造成关节破坏，在肩关节则形成“Milwaukee肩”〔1〕。较为严重的钙化性肩袖肌腱炎可伴有皮质骨的侵蚀破坏〔3〕。
钙化性肩袖肌腱炎的发病率为2.7%～28%，绝大部分病变累及冈上肌腱。以往治疗常采用镇痛药物、局部热疗、对沉着部位进行闭合穿刺或加抽吸、局部激素封闭以及醋酸离子导入等保守治疗的方法。90年代末开始，也有较多作者尝试利用体外震波疗法(extracorporealshock wave therapy，ESWT)治疗该病，收到一定的疗效〔5〕。然而，对于有症状的顽固性钙化性冈上肌腱炎办法仍然不多。虽然有作者采用手术切开行病灶清除的方法进行治疗，显示对疼痛的缓解优于保守治疗，并且可缩短疼痛时间和降低继发肩袖损伤的风险〔6〕，但开放手术仍不能避免造成较大的不必要的创伤，也不利于患者的康复。近年来，随着关节镜技术的日趋成熟，在微创条件下行冈上肌腱炎钙化病灶清除手术的方法已开始引起人们的重视〔4、7、8〕。其优点在于微小的有限创伤、放大的直视探查及手术操作、病灶清除彻底以及术后恢复快等。
采用关节镜行冈上肌腱炎钙化灶清除手术，有作者先经肩关节腔内根据“草莓斑”的位置作肩袖钙化灶的穿刺定位，再从肩峰下滑囊清除病灶〔4〕。本组则经肩峰下间隙作镜下滑囊清理并探查，发现冈上肌腱钙化灶一般就在滑囊面或肌腱膜下，呈特征性的黄白色斑块状，周围同样伴有“草莓斑”样的炎性充血，易于寻找和辨认，从而可使手术在关节外直接完成，避免了进入肩关节腔可能造成的不必要激惹。单纯的HA结晶沉积用探钩和刮匙等简单器械即比较容易清除，但有的沉积物与腱内软组织交织形成不易清理的絮状团块，则需要结合篮钳、刨刀和射频等进行清创。
Porcellini等[7]认为手术的临床效果与肌腱中残留钙化的数量和大小明显相关，因此建议彻底清除钙化灶。但也有作者提出残留钙化可自行吸收，并不影响关节镜下病灶清除的疗效〔8〕。本组术中对可见钙化灶均作了彻底的清理，随访表明仅个别病例X线显示在原钙化斑块边缘有少量残留影，总体上获得了良好的效果，VAS疼痛评分和Constant.Murley评分较术前均有明显改善，故我们亦建议应将可见钙化灶尽量予以彻底清除并灌洗干净。钙化病灶清除后肌腱内遗留的空隙术后一般均可瘢痕愈合，但如缺损巨大或术中造成肩袖的意外或过度损伤破坏而可能致术后肩关节功能受损者，则需行肩袖修补术〔4〕。此外，有症状的冈上肌腱炎钙化灶往往伴有明显的肩峰下滑囊炎，这也是造成患者症状的原因之一，关节镜下清理或切除滑囊对疗效是有帮助的〔8〕。
本组结果显示，对于保守治疗无效的慢性有症状冈上肌腱炎钙化灶，经肩峰下间隙的关节外关节镜下清理手术创伤小、钙化病灶清除彻底、疗效确切，是一种可靠和值得应用的治疗方法。
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