滑脉之痰饮证,有广义与狭义之分:广义之痰饮,为痰涎水饮之总称。《金匮》作为篇名,包括悬饮、溢饮、支饮、痰饮四个内容。即现代临床所见的胸水、慢支、哮喘、胃中水饮等病。狭义之痰饮原为四饮之一,即“水停心下,辘辘有声者”。后世临床又作为久咳痰喘的通俗名称(实为原书中的支饮)。以上是名义的区别。
在中医诊断学中,对滑脉之痰饮二字又作为辨证方法用:咳唾之粘液,稠而厚者为痰,清而稀者为饮。根据痰液的稠与稀可以分辨邪正相争的盛衰情况。《医宗金鉴》云:阳盛煎灼成痰,阴盛凝蓄为饮。”阳盛为热,阴盛为寒。热痰、寒痰之分,与此意义相近。痰从火化宜清,饮从寒化宜温。急性炎症多热痰,稠厚色黄,治宜清火化痰。慢性炎症多寒饮,清稀色白,治宜温阳化饮。稠与稀反映抗病能力的强与弱,黄与白反映热化程度的快与慢,治各不同。
治疗原则
1.病痰饮者,当以温药和之。水饮属于阴邪,受寒则凝,得温则行,故以温化为原则。水饮之邪与人体的阳气关系非常密切,而且互为影响。水饮之邪盛,则阳气被遏;反过来,阳气虚者则水饮之邪难化。故温阳气化水饮之法,是邪正双关的。
2.病溢饮者,当发其汗。溢饮证溢散于四肢,用汗法可以发散之。
3.短气有微饮,当从小便利之。水饮之邪从小便中利之,为最捷径之法。
上半身肿,汗以发之;下半身肿,从小便利之。这是常规。发汗用温卫阳之法使水饮之邪外散,利尿用温肾阳法使水饮之邪下泄。化痰饮与治水肿有相通之处。
四饮证治
《金匮》有四饮之分,是根据发病部位进行归纳的。发于胃肠者,称为滑脉之痰饮。发于胸胁者,称为悬饮。淫溢于四肢者,称为溢饮。发于心肺者,称为支饮。所见证候不同,方治各异。
1.滑脉之痰饮水饮停于胃中,呕吐清水,脘部可闻及振水音,胸胁支满,目眩。甚则少腹拘急,小便不利,脉弦滑,舌苔腻。证属水饮内停,脾肾阳虚。治宜温阳化饮法,以苓桂术甘汤为主方。按:方用桂枝、甘草温振心阳,茯苓、白术健脾渗湿。桂枝配白术亦可温脾阳,桂枝配茯苓能通阳利水。此为“治痰饮以温药和之”的基础方。呕吐、眩悸,加半夏、生姜。如果饮邪留于胃肠,心下坚满,泻后反快,继而复满者,选用甘遂半夏汤(甘遂、半夏、芍药、甘草、白蜜)。若肠中辘辘有声,腹满,口干舌燥者,选用己椒苈黄丸(防己、椒目、葶苈子、大黄)以攻之,使水饮之邪前后分消。
2.悬饮水饮流于胸胁,咳唾引痛,气短息促,有时只能偏卧一侧,脉沉弦,舌苔薄白者,证属水停胸胁,上迫肺气。治宜峻下逐水法。选用十枣汤攻之。
按:方用大戟、甘遂、芫花三味为末吞服,有峻下逐水之功。配以大枣使水下不伤正气,作为方名,意即在此。后世多用控涎丹即于此方中去芫花,加白芥子而成,逐水之力稍缓,消炎化痰之力加强,同为一法。
3.溢饮干呕不渴,饮溢四肢,身体疼重,无汗恶寒,甚至浮肿,咳唾白沫痰,脉弦紧,舌苔白者。证属水饮内停,加之风寒之邪外袭。治宜宣散风寒外邪,温化水饮法。选用小青龙汤为主方。
按:方用麻黄、桂枝宣散风寒外邪,桂枝配芍药、甘草调和营卫,干姜、半夏、细辛温化水饮,五味子收敛肺气,开阖兼施,为温肺化饮之主方。不论新病、久病,有无表证,凡属风寒束肺之咳喘都可应用。如果有烦躁口渴者,可加石膏。或用大青龙汤(麻黄、桂枝、石膏、杏仁、甘草、生姜、大枣)。
4.支饮咳逆倚息不得卧,其形如肿,痰液清稀而白,遇寒即发,多年不愈,甚则咳唾喘满,腰背疼痛,目泣自出,身体振动,脉弦紧,舌苔白腻。证属寒饮内盛,阳气不振。治宜温肺肾、逐水饮法。温肺多选小青龙汤。温肾多选肾气丸(地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、桂皮、附子)。逐水饮配葶苈大枣泻肺汤(葶苈子、大枣)。饮邪上逆,头晕目眩者,用泽泻汤(泽泻、白术)。若咳嗽气喘,有痞闷坚满,面色黧黑者,用木防己汤(木防己、石膏、桂枝、人参),既可温阳补气利水湿,又能清热利水祛风湿,对阳气虚而有水湿肿满、兼发热者可并治之。
综观四饮所列方剂,约有下列四大方法:
1.温阳利水化饮法:温脾阳用苓桂术甘汤。温肾阳用肾气丸。温心阳用木防己汤。
2.理肺除饮法:温肺化饮用小青龙汤。发汗清热用大青龙汤。泻肺逐水用葶苈大枣泻肺汤。s
3.和胃化饮泄满法:和胃化痰止呕用小半夏加茯苓汤。和胃逐水饮用甘遂半夏汤。s
4.攻下逐水法:峻下逐水用十枣汤。前后分消用己椒苈黄丸。
于此可见,治饮之法有汗、利、温、清、补、泻等多种变化,应很好地掌握运用。
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